W poprzednich stuleciach z uwagi na ograniczony dostęp społeczeństwa do usług medycznych ( przez wzgląd na ich cenę oraz niewielką ilość specjalistów) kształtował się model relacji lekarz-pacjent, w którym sam fakt kontaktu z lekarzem oraz poszukiwania u niego porady oraz pomocy nakładał na pacjenta domniemane zobowiązanie do bezwzględnego przestrzegania jego zaleceń, a także wyrażania zgody na jego nieograniczone działanie celem ratowania zdrowia i życia. Pod koniec XIX wieku Warszawskie Towarzystwo Lekarskie przyjęło uchwałę dotyczącą Zasad, Obowiązków i Praw lekarzy. Zgodnie z jej Art. 11 "Lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne". Takie stanowisko ówczesnego środowiska lekarskiego wyrażało oczekiwanie wobec pacjentów, aby zachowywali się zgodnie z wolą i zaleceniami lekarza. Ten model współpracy zakładał podporządkowaną pozycję pacjenta oraz ograniczony jego wpływ na możliwość podejmowania decyzji dotyczących własnego leczenia.
Przełom w postrzeganiu praw pacjenta w zakresie jego woli co do sposobu terapii pojawia się w okresie międzywojennym, który to przełom daje się zaobserwować w wyrokach sądowych oraz aktach normatywnych. Wyraźnym tego przykładem może być orzeczenie Sądu Najwyższego z 22 września 1967roku, w którym możemy przeczytać, że „Pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgodą pacjenta. Jeżeli takie pobranie – bez zgody pacjenta – wywołało rozstrój zdrowia lub inną szkodę na osobie, może ono powodować odpowiedzialność za szkodę, choćby nawet dokonane zostało zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie diagnozy raka skóry”.
Były to jednak uregulowania dość wąskie w swojej treści i stwarzające ogromne pole do sprzecznych interpretacji. Zakładały bowiem wyrażenie zgody pacjenta na działanie lekarza w sytuacji, gdy stan pacjenta pozwalał na swobodne wyrażenie świadomej zgody. W III Rzeczypospolitej pierwszym aktem regulującym konieczność uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację była ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991roku, w której możemy przeczytać w artykule 19, że pacjent ma prawo do „wyrażania zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia – po uzyskaniu odpowiedniej informacji”. Ustawa ta w swojej treści dotyczyła Zakładów Opieki Zdrowotnej, więc stanowiła pewne uregulowanie jedynie w zakresie świadczonych przez nie usług oraz lekarzy zatrudnionych w tego typu placówkach. Przepis ten traktowany literalnie nie dotyczył wówczas relacji lekarz-pacjent w sytuacji, w której świadczenia były udzielane przez lekarza w ramach innej formy działalności, np. prywatnej praktyki lekarskiej. Kolejne uszczegółowienia przepisów dotyczących zgody na zabieg medycznych znalazły się w Ustawie o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku. Ustawa ta przyniosła znaczne poszerzenie zakresu podmiotowego obowiązku uzyskania zgody na zabieg medyczny, regulując w artykułach poświęconych tematyce zgody (art. 31-35) zobowiązanie uzyskania takiej zgody przez lekarzy wykonujących swoje obowiązki w każdej formie działalności. Wyżej wymieniona ustawa dała także podstawę modelową do nałożenia obowiązku uzyskania zgody od pacjenta na pozostałych pracowników świadczących różne formy opieki medycznej (pielęgniarki, diagnostów laboratoryjnych itd.). W zakresie rozważań nad historią powstania obowiązku uzyskania zgody pacjenta na leczenie warto zwrócić uwagę również na ustawę, która znacznie wyprzedziła regulacje zawarte w ustawie o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty, a określająca szczegółowo warunki i okoliczności pozwalające na odstąpienie od obowiązku uzyskania zgody. Ustawą tą jest ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku, która jako pierwsza w swojej treści ujmuje zgodę pacjenta jako jego prawo , a nie jedynie obowiązek po stronie lekarza. Podobnie jak ma to miejsce w dzisiejszym orzecznictwie Sądu Najwyższego wolność pacjenta dotycząca wyboru formy oraz zakresu zabiegu leczniczego jest jego podstawowym, chronionym prawem, a stosunek Państwa do niego został wyrażony w 2008 roku w treści ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Obywatelskich. Dopiero uregulowania zawarte w tej ustawie nadają kwestii zgody na świadczenie usług medycznych charakter wprost wynikający z konstytucyjnych praw człowieka określonych w artykule 41 dotyczącym wolności osobistej oraz 47 dotyczącym nietykalności osobistej. Wola pacjenta w świetle tych przepisów ma charakter nadrzędny nawet względem prawa do życia czy zdrowia i stanowi podstawę do sformułowania modelu opartego na współpracy i partnerstwie między lekarzem oraz pacjentem w prowadzeniu procesu terapeutycznego. W swojej pracy „Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej” E. Zielińska dokonuje szczegółowej wykładni prawa dotyczącej konstytucyjnych źródeł wolności obywatela w odniesieniu do relacji lekarz-pacjent. Deontologiczne uzasadnienie działań lekarzy w tym zakresie zawiera się w czterech artykułach Kodeksu Etyki Lekarskiej (13-17 K.E.L.) oraz postanowieniach art. 5–10 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny.
Zgoda na zabieg w praktyce lat ubiegłych
Zgoda na zabieg medyczny wyrażana przez pacjenta przed wprowadzeniem ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta miała charakter obowiązku po stronie lekarza, co skutkowało dość szerokim polem możliwości interpretacji przepisów w przypadku, gdy pacjent (ew. jego przedstawiciel ustawowy) nie był zdolny do wyrażenia świadomej zgody. Wówczas w doktrynie prawniczej przeważało przekonanie, że skoro w treści ustawy o zawodzie lekarza został sformułowany obowiązek niesienia pomocy w dbałości o dobro pacjenta, to brak możliwości uzyskania zgody zakładał powinność działania lekarza w trosce ochrony życia lub zdrowia. Niestety interpretacja taka niejednokrotnie w praktyce lekarskiej stawiała problem prawny, w którym aksjologicznej ocenie podlegały dwa najważniejsze prawa człowieka określone Konstytucją: prawo do wolności oraz prawo do życia. Ochrona jednego z nich zakładała pogwałcenie przez lekarza tego drugiego. W przypadku braku zgody na leczenie, wyrażanej przez pacjenta, lekarz udzielając pomocy stawał w konflikcie z prawem ignorując podstawowe prawo pacjenta do samostanowienia i nietykalności osobistej. W przeciwnym zaś razie, odstępując od czynności medycznych, jego działania stawały się niezgodne z obowiązkami sformułowanymi w ustawie o zawodzie lekarza oraz sprzeczne z ochroną prawa do życia, czyli misji zawodu do której jest powołany. Postępowanie w sytuacji konfliktu tych dwóch fundamentalnych wartości niektórzy prawnicy próbowali tłumaczyć stanem wyższej konieczności argumentując, że lekarz zobowiązany jest do interwencji medycznej wbrew woli pacjenta w celu ochrony dobra ważniejszego ze społecznego punktu widzenia. Ponieważ życie jest uznawane za wartość dla człowieka najcenniejszą, prawo to usprawiedliwiałoby interwencję medyczną w celu jego ochrony bez zgody pacjenta. Współcześnie interpretacja ta została zanegowana w świetle orzeczeń sądów, a także treści praw pacjenta zawartych w ustawie o ochronie prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Obywatelskich. Konstrukcja taka jest aktualnie krytykowana, gdyż prowadzić może do rażących nadużyć. Wynika z niej wprost dopuszczenie przymusu leczenia jako środka w pełni legalnego. Tymczasem w polskim prawie dozwolone ono zostało tylko w nielicznych sytuacjach i znajduje zastosowanie jedynie wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi (w myśl ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Ponadto w takiej interpretacji przepisów stanu wyższej konieczności prawo do ograniczenia wolności obywatela znalazłoby oparcie w samodzielnej decyzji lekarza, co stawałoby w rażącej sprzeczności z artykułem 41 Konstytucji, który stwierdza, że wolność osobista oraz nietykalność osobista mogą zostać ograniczone „jedynie na zasadach określonych w ustawie”. Wobec takich argumentów jednoznacznie należy przyjąć, że konstrukcja stanu wyższej konieczności nie znajduje zastosowania w argumentacji wykonania zabiegu medycznego bez zgody pacjenta i nie stanowi podstawy obrony decyzji lekarza w przypadku wykonania zabiegu bez zgody.
Aktualnie w kwestii zgody na zabieg powszechnie przyznaje się prymat decyzji o rozpoczęciu, wyborze sposobu oraz zakresie prowadzenia terapii pacjentowi. W dzisiejszej doktrynie prawniczej przyjętym powszechnie założeniem jest, że każdy zabieg medyczny jest legalny, gdy spełnia trzy podstawowe kryteria:
- służy dobru pacjenta
- wykonywany jest zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy oraz dostępnych środków (lege artis)
- przeprowadzany jest po uzyskaniu skutecznej prawnie zgody pacjenta.
W naszych rozważaniach zajmiemy się szczegółowo tym trzecim warunkiem, próbując znaleźć odpowiedź na pytanie co znaczy, że zgoda jest skuteczna prawnie?