Osoby uprawnione do wyrażenia zgody

Osobami uprawnionymi do wyrażenia zgody na zabieg medyczny są osoby, które zgodnie z logiką powinny mieć także dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta. Choć ustawa określa zakres osób posiadających dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta jako katalog dość szeroki, to jednak tylko niektóre wymienione w nim osoby będą upoważnione do podejmowania decyzji o wykonaniu procedur medycznych wobec pacjenta. W praktyce klinicznej należy jednak zawsze kierować się zasadą, że choć nie każda osoba upoważniona do informacji o pacjencie ma możliwość podejmowania decyzji w toku procesu leczniczego, to każda osoba podejmująca wspólnie z lekarzem decyzje terapeutyczne ma pełne prawo do informacji o stanie zdrowia pacjenta, tak aby wyrażana przez nią zgoda miała wszystkie cechy charakteryzujące „zgodę świadomą” zgodnie z omówieniem w poprzednim rozdziale.

Podstawowym aktem prawnym przyznającym pierwszeństwo w wyrażaniu zgody na zabieg medyczny jest treść art. 32 ust.1 oraz art34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty[1]. Jej tożsamą treść zawiera także artykuł 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [2]. Oba te akty prawne niezbicie wskazują, że świadczenie zdrowotne oraz badanie może być wykonane przez lekarza po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Z zapisu zawartego szczególnie w drugiej z przytaczanych ustaw wynika kilka istotnych prawnie okoliczności dotyczących osoby wyrażającej zgodę na zabieg medyczny. Przede wszystkim ustawa zakłada, że zdolnym do wyrażenia zgody na zabieg będzie każdy pacjent, który ma zdolność do czynności prawnych, czyli taki który ukończył 18 rok życia oraz nie został ubezwłasnowolniony. Jednak również i w tej definicji pojawiają się znaczne odstępstwa, gdyż osoby ubezwłasnowolnione w polskim systemie prawnym mogą być na dwa sposoby zgodnie z postanowieniami kodeksu cywilnego: w sposób całkowity oraz częściowy. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie każda zgoda lub jej brak wyrażone przez pacjenta pozostają nieskuteczne w świetle prawa i nie mogą być podstawą podejmowania jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych i badania (wyjątek od reguły stanowi zastrzeżenie w art. 32 ust. 4 ostawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [1]) Osoby ubezwłasnowolnione częściowo mogą (pomimo przyznanego im przez sąd kuratora) podejmować decyzje dotyczące swojego leczenia i mogą wyrażać skuteczną prawnie zgodę na zabiegi proste, nie potrzebując w tym celu żadnej dodatkowej zgody (chyba, że sąd opiekuńczy ustanawiając kuratelę jednoznacznie wskaże, że kurator ma prawo decydowania o wyrażaniu zgody na zabiegi medyczne swojego pupila). Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [1] w art. 34 ust.4 określa, że w celu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego osoby ubezwłasnowolnionej lekarz zobowiązany jest uzyskać zgodę przedstawiciela ustawowego (którym kurator nie jest!). Przyjmując zgodnie za Kodeksem cywilnym, że osoba ubezwłasnowolniona częściowo nie posiada przedstawiciela ustawowego, lecz kuratora należy stwierdzić, że spełnienie warunku postawionego w art. 34 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wymaga w przypadku tych osób zwrócenia się od sądu opiekuńczego o udzielenie zgody na zabieg operacyjny lub zabieg podwyższonego ryzyka. W kwestii pełnoletności ustawodawstwo w Polsce jest dość jasne i określa, że co do zasady osobą pełnoletnią może być osoba, która ukończyła 18 rok życia. Niestety również i tutaj istnieją wyjątki nastręczające znacznych problemów etycznych przy rozstrzyganiu rzadkich przypadków uzyskania przez pacjenta pełnoletności (w myśl Kodeksu cywilnego) nie mającego ukończonych 18 lat. Z sytuacją taką mamy do czynienia w sytuacji, gdy za zgodą sądu opiekuńczego dochodzi do zawarcia małżeństwa pomiędzy dwojgiem osób, z których jedna nie ma ukończonych 18 lat. W polskim systemie prawnym osoba taka uzyskuje wtedy pełnoletność, a co za tym idzie nabywa zdolności do czynności prawnych oraz pełnej zdolności do wyrażania skutecznej prawnie zgody. Ponieważ możliwość zawarcia takiego małżeństwa uzależniona jest od szczególnie ważnych okoliczności, nie trudno zwrócić uwagę, że wielokrotnie podstawą tak legalizowanych związków staje się ciąża kobiety nieletniej w wieku 16-18 lat. W momencie zawarcia małżeństwa nabywa ona pełnych zdolności do decydowania o przebiegu ciąży, sposobie jej nadzoru oraz rozwiązania. Rodzi to oczywiste wątpliwości natury etycznej czy szesnastoletnia pacjentka w ciąży gotowa jest podejmować decyzje dotyczące tak ważnych kwestii samodzielnie (w przypadku braku małżeństwa współdecydowałaby wraz z rodzicami lub opiekunem prawnym, co stwarzało dodatkowe gwarancje w przypadku braku zgody którejkolwiek ze stron). Pomimo często wyrażanych na tej podstawie obaw lekarzy klinicystów należy przyjąć, że zgodnie z obowiązującym prawem pacjent, który osiągną zdolność do czynności prawnych (bez znaczenia czy ze względu na wiek czy zawarte małżeństwo) ma pełne prawo do decydowania o procesie leczniczym dotyczącym jego osoby, chyba że pojawią się inne okoliczności odnoszące się do braku możliwości złożenia przez niego „świadomej zgody na zabieg”. Określenie „świadomej zgody na zabieg” znajdujemy wielokrotnie w literaturze prawniczej [6,8] napotykając również na różne jego interpretacje. Najpowszechniejsza jednak i najbardziej odpowiadająca rzeczywistości jest taka, w której przyjmujemy, że zgoda na zabieg medyczny może być uznana za świadomą pod warunkiem, że zdolność percepcji pacjenta nie jest zakłócana wpływem choroby na stan świadomości, działaniem leków, środków o charakterze narkotycznym czy nawet alkoholu. W każdej z wyżej wymienionych sytuacji o zdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody decydować powinien lekarz na podstawie własnego rozeznania i doświadczenia klinicznego. W przypadku niezdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody należy przyjąć konstrukcję zgody zastępczej wyrażanej w imieniu pacjenta w celu ochrony jego podstawowych dóbr osobistych, jakimi są życie oraz zdrowie.