Pacjenci wobec których dopuszczone jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza stosowanie środków przymusu bezpośredniego wobec pacjentów ze wszystkimi typami zaburzeń psychicznych, ale jedynie w określonych sytuacjach. Bardzo istotnym jest fakt występowania koniunkcji logicznej w konstrukcji art 18 w odniesieniu do stosowania przymusu bezpośredniego co oznacza, że muszą zostać spełnione przesłanki wynikające łącznie z dwóch warunków zastosowania przymusu bezpośredniego; pacjent musi prezentować zaburzenia psychiczne pozwalające zakwalifikować go do jednej z trzech grup przewidzianych w ustawie oraz zachowywać się w sposób wskazujący na stwarzanie niebezpieczeństw opisanych przez ustawodawcę w artykule 18 ustawy. Niespełnienie któregokolwiek z dwóch warunków nie daje podstaw do zastosowania środków przymusu bezpośredniego przewidzianego w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Warunek 1 – zaburzenia psychiczne

Ustawodawca wyróżnił trzy typy zaburzeń psychicznych:

1. Choroba psychiczna (osoba wykazująca zaburzenia psychotyczne) [1] – W opinii specjalistów z dziedziny psychiatrii rozumiana jako „psychoza charakteryzująca się znacznym ograniczeniem rozpoznawania rzeczywistości i kontroli zachowania” [5]. Stan ten dotyczyć może przebiegu chorób takich jak schizofrenia, paranoja czy choroba afektywna.[5] Należy przy tym zwrócić uwagę, że określenie ustawodawcy dotyczące choroby psychicznej nie pozostawia ostrych kryteriów oceny, a jedynie przesuwa obowiązek zakwalifikowania objawów prezentowanych przez pacjenta w zakres kompetencji lekarza lub osób uprawnionych do stosowania środków przymusu bezpośredniego. Określenie kwalifikacji choroby psychicznej pozostawia miejsce do zastosowania przez personel przesłanek ściśle medycznych określających stan „choroby psychicznej”. Odwołanie się do doświadczenia oraz wiedzy personelu zespołów ratownictwa medycznego zobowiązuje jednocześnie do dokładnej znajomości podstaw psychopatologii oraz symptomatyki schorzeń psychicznych.
2. Upośledzenie umysłowe [1]– „polegające na pierwotnym niedoborze intelektu”[5] wydaje się najprostszą do rozstrzygnięcia kategorią zarówno ze względu na obowiązujące przesłanki prawne, jak i medyczne. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że pacjenci z tej grupy najrzadziej spełniają łącznie oba warunki zastosowania środków przymusu bezpośredniego
3. Inne zakłócenia czynności psychicznych – [1] „Stany te odpowiadają nerwicom, zaburzeniom osobowości oraz niektórym stanom reaktywnym”. [5] Jest to najszersza i najbardziej nieostra definicja zaburzeń psychicznych, która pozostawia szerokie pole do potencjalnej kwalifikacji pacjenta w zakresie wiedzy, jaką dysponuje lekarz lub inna osoba zlecająca zastosowanie przymusu bezpośredniego.

Przy dokonywaniu kwalifikacji objawów jako „zaburzeń psychicznych” należy jednak zawsze kierować się symptomatologią stosowaną w psychiatrii stanów nagłych, ponieważ każdy błąd może uczynić zastosowanie przymusu bezpośredniego niezgodnym z prawem. Np. pacjent agresywny z powodów innych niż kontekst chorobowy, (który dodatkowo nie prezentuje żadnych objawów wytwórczych wskazujących na psychozę) nie spełnia kryteriów zaburzeń psychicznych. Pomimo iż może on stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia innych osób, a także może w sposób gwałtowny niszczyć przedmioty w swoim otoczeniu, to jednak nie spełnia on jednego z dwóch koniecznych w koniunkcji przesłanek do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. Podjęcie decyzji o jego unieruchomieniu lub przytrzymaniu będzie niezgodne z prawem w myśl ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i może rodzić odpowiedzialność prawną, w szczególności „za naruszenie nietykalności cielesnej oraz pozbawienie wolności” [6] na mocy kodeksu karnego. Ochrona lekarza oraz personelu zespołu ratownictwa medycznego może w takich sytuacjach korzystać z ogólnych przepisów kodeksu karnego dotyczących obrony koniecznej oraz stanu wyższej konieczności, nie może jednak bazować na zapisach ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Warunek 2 – sposób zachowania pacjenta

Ustawodawca określił pięć okoliczności, w których spełniony zostaje warunek 2 tj. gdy pacjent:

1. „dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu” [1] – kluczowe w rozumieniu tego punktu artykułu 18 jest zrozumienie, że w intencji prawodawcy kryterium pozwalającym na zastosowanie środków przymusu bezpośredniego jest dokonanie przez pacjenta choć jednego czynu, który może stanowić zamach przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu. Dotyczy to także odpowiednio punktów 2 oraz 3 tego artykułu. Wszelkie podejrzenia, insynuacje czy domysły o możliwości podjęcia zamachu nie stanowią w żadnej mierze przesłanki o spełnieniu tego warunku. Relacja rodziny, która przewiduje, że pacjent mógłby być w przyszłości niebezpieczny i dlatego należy zastosować wobec niego działania ingerujące w jego wolność osobistą, nie usprawiedliwia zastosowania przez personel medyczny stosowania środków przymusu bezpośredniego.
2. „dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” [1] w tym punkcie dopuszczalna jest interpretacja, w której zakładamy za sędzią Mariuszem Żelichowskim, że zagrożenie zamachem na życie lub zdrowie może dotyczyć także personelu medycznego i stanowi podstawę do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. W opinii autora jednak ten zapis musi być odczytywany ściśle w kontekście założeń i celów ustawy i nawet jeśli stanowi wskazanie do zastosowania przymusu bezpośredniego, to jednak na pierwszym miejscu powinien stawiać dobro pacjenta i bezpieczeństwo jego najbliższego otoczenia.
3. „dopuszcza się zamachu przeciwko bezpieczeństwu publicznemu” [1] to definicja zachowania, która stwarza rozległe możliwości jej interpretacji. Poszerza ona zakres podmiotowy regulacji o wszystkie osoby znajdujące się w zasięgu skutków działania osoby chorej. Punkt ten znajduje zastosowanie w sytuacji, w której pacjent np. próbuje wzniecić pożar w kamienicy zamieszkałej przez inne osoby lub używa środków toksycznych w miejscach stwarzających zagrożenie skażenia żywności, wody pitnej lub zatrucia ludzi.
4. „w sposób gwałtowny niszczy przedmioty znajdujące się w jego otoczeniu” [1] – jest to punkt, który nasuwa największe wątpliwości moralne związane z dostępem do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. O ile nie nasuwa najmniejszych wątpliwości fakt, że ustawa ma obowiązek chronić dobro pacjenta poświęcając jego wolność na rzecz zdrowia i życia, to jednak aksjologiczne uzasadnienie ograniczenia wolności (zastosowania środków przymusu bezpośredniego) ze względu na uszkodzenie przedmiotów nasuwa daleko idące wątpliwości co do zasadności stosowania tej regulacji. Jak można wartość najwyższą na mocy Konstytucji poświęcać na rzecz prawa rzeczowego (przy założeniu że niszczone są rzeczy osoby trzeciej). Co w sytuacji gdy pacjent w sposób gwałtowny niszczy przedmioty, które do niego należą nie naruszając w żaden sposób prawa własności innych osób? Wreszcie jaka jest granica wartości przedmiotu i w jaki sposób mierzona, która pozwala stwierdzić, że w zachowaniu pacjenta ujawniła się okoliczność usprawiedliwiająca zastosowanie przymusu bezpośredniego? (Złamanie długopisu? Stłuczenie szyby? Uszkodzenie z zamiarem zniszczenia zabytkowej, pamiątkowej kolekcji cennej porcelany? A może jeszcze inne kryterium?) Wszystkie te wątpliwości znów każą interpretować zapis punktu 4 w kontekście dobra i ochrony pacjenta, a więc kryterium usprawiedliwiającym zastosowanie przymusu bezpośredniego jest ochrona jego zdrowia, życia i majątku. W opinii autora podstawą do użycia przymusu jest takie zachowanie pacjenta, które zdradza, że pacjent nie kontrolując swoich zachowań niszczył i będzie nadal niszczył majątek swój lub cudzy, działając na szkodę własną lub czyjąś. Wyznacznikiem i kryterium nie jest więc wartość przedmiotu, lecz prognoza wynikająca z zachowania pacjenta, wskazująca na dalszy zamiar niszczenia przedmiotów. Działanie na niekorzyść własną może tu także przybierać formę narażania się pacjenta przez swoje zachowanie na powstawanie urazów i uszkodzeń ciała. Tylko takie rozumienie punktu 4 wydaje się usprawiedliwiać zastosowanie przymusu bezpośredniego.
5. „poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej”. [1] – punkt ten dotyczy działań w zakładzie psychiatrycznej opieki zdrowotnej i nie stanowi podstawy szczegółowego omówienia w niniejszym opracowaniu.