Zgoda skuteczna prawnie
Zgoda pacjenta na wykonanie procedur medycznych może być wyrażona na kilka sposobów, jednak nie zawsze będą one skuteczne prawnie. Dbałość o dopełnienie wszelkich formalności oraz warunków ważności zgody leży w interesie lekarza, który wykonuje daną procedurę. Według najnowszych interpretacji zgoda na zabieg medyczny musi spełniać trzy zasadnicze warunki:
- warunki przedmiotowe: zgoda musi być uświadomiona i dobrowolna oraz wyrażona przed zabiegiem
- warunki podmiotowe: zgoda musi być wyrażona przez osobę do tego uprawnioną
- zgoda powinna przyjąć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej procedury
Zgoda wyrażona przed zabiegiem
Nie powinno w interpretacji prawa nastręczyć większych trudności jasne i powszechnie akceptowalne założenie, że zgoda na zabieg powinna zostać wyrażona przez pacjenta przed wykonaniem zabiegu. Odstąpienie od tej zasady i uzyskanie zgody pacjenta na zabieg na przykład po jego wykonaniu lub w trakcie jego trwania czyni fakt wyrażenia zgody prawnie nieskutecznym w myśl przepisów kodeksu cywilnego. Nie budzi także najmniejszych wątpliwości, że oczekiwanie wyrażenia zgody na zabieg medyczny już w trakcie jego trwania nie może w żadnej mierze spełniać kryteriów zgody dobrowolnej, czyli takiej która wyrażana jest bez jakiegokolwiek wpływu na pacjenta. Są to rozważania o charakterze raczej oczywistym i nie wymagającym szczegółowych wyjaśnień. W tym miejscu jednak należy wspomnieć o pewnym czysto praktycznym aspekcie zgody wyrażanej przez pacjenta przed zabiegiem – warto postarać się o nią zanim przystąpimy do przygotowań do zabiegu. W sytuacji uzyskania decyzji odmownej wszelkie podjęte przez lekarza oraz zespół działania będą zbędne i niepotrzebne. Jeżeli dotyczyć będą tylko np. przygotowania sali operacyjnej to nie będą generować znaczących kosztów dla świadczeniodawcy, jeśli jednak dotyczą np. użycia drogiego jednorazowego sprzętu, który w trakcie przygotowania do zabiegu zostaje otwarty (po uszkodzeniu jałowego opakowania sprzęt zabiegowy zostaje użyty) staną się dotkliwym skutkiem finansowym złej organizacji pracy lekarza i jego zespołu. Podobny problem wystąpi w sytuacji, w której pacjent zdecyduje, że do udzielenia zgody potrzebuje czasu, by zastanowić się (czasem wręcz przewartościować i zmienić swój plan na życie) lub skonsultować się z bliskimi. Wówczas dopóki lekarz nie uzyska jednoznacznie wyrażonej zgody na zabieg medyczny nie może legalnie go rozpocząć, zaś wszystkie materiały o określonym krótkim czasie przydatności (np. preparaty krwiopochodne) do użycia będą powodowały starty nie tylko finansowe, ale również niczym nieuzasadnione marnotrawstwo ograniczonych zasobów środków medycznych. Za każdym razem planując zabieg medyczny cały zespół zakładu opieki zdrowotnej powinien mieć na względzie możliwość wycofania przez pacjenta zgody na zabieg w dowolnej chwili przed jego rozpoczęciem.
Zgoda świadoma
W polskim systemie prawa dotyczącym lekarzy obowiązek informowania pacjenta oraz obowiązek uzyskania od niego zgody został uszczegółowiony w art.31 ustawy z dnia 5.12.1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty,[1] a także w artykułach 9, 10 oraz 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta[2]. Ustawodawca przez sformułowanie pojęcia „zgody świadomej” chce podkreślić wagę świadomości pacjenta w podejmowaniu decyzji oraz zasadniczy charakter jego wiedzy i rozeznania w zakresie planowanej procedury medycznej. Pojęcie to pełniej oddaje znaczenie w formie „zgody uświadomionej” to znaczy takiej, która podjęta zostaje po uprzednim wyczerpującym i dokładnym omówieniu z pacjentem wszelkich aspektów procedury medycznej, którą lekarz planuje wykonać. W tej kwestii istnieje wiele rozstrzygających orzeczeń sądów, które w swoich uzasadnieniach jednoznacznie wskazują, iż zabieg medyczny może być wykonany z zachowaniem wszelkich prawidłowości w sensie medycznym, w celu ochrony zdrowia i życia pacjenta, a także po uzyskaniu od niego przez lekarza zgody formalnej wyrażonej przed rozpoczęciem zabiegu i mimo tego zabieg może w świetle prawa być nielegalny, o ile pacjent nie został w pełni poinformowany o wszystkich okolicznościach z nim związanych. Potwierdzeniem tego faktu może być orzeczenie sądu wydane przez Sąd Apelacyjny w Warszawie, który w wyroku z 18.03.2005 roku stwierdził: "Wina funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego"[5] Kolejnym orzeczeniem sądowym podkreślającym taką interpretację przepisów jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu. W wyroku z 29.09.2005 roku możemy przeczytać, iż: "Podkreślić więc trzeba, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za każdą winę niedotyczącą techniki medycznej, a więc i za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda "nieobjaśniona" i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej" [4] W świetle wyżej wymienionych wyroków sądowych nie pozostawia wątpliwości fakt, że wyrażenie zgody na zabieg przez pacjenta musi spełniać kryteria jego świadomości, a lekarz w procesie uświadamiania pacjenta odgrywa zasadniczą rolę i to na nim w razie postępowania przed sądem ciążyć będzie obowiązek udowodnienia, w jaki sposób i w jakim zakresie przekazał pacjentowi wiedzę dotyczącą zabiegu. Warto tutaj przytoczyć także wyrok Sądu Najwyższego z 17.12.2004 roku : „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny [...], spoczywa na lekarzu"[3] Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, by komunikat zawarty w informacji przekazywanej pacjentowi był dla niego zrozumiały. Lekarz przygotowując się do rozmowy z pacjentem powinien wziąć pod uwagę wszystkie uwarunkowania mające wpływ na poziom jego percepcji oraz zdolność analizy przekazywanych mu informacji. Z praktyki klinicznej jednoznacznie wynika, że na te cechy pacjenta może mieć wpływ niemal każda okoliczność taka jak: wiek chorego, wykształcenie, status społeczny, poziom zaawansowania choroby, wady oraz choroby towarzyszące, a także wpływ niektórych leków. W ocenie zdolności percepcyjnej pacjenta oraz doborze sposobu przekazania informacji lekarz powinien polegać na własnym doświadczeniu oraz życzliwości względem pacjenta. Zaleca się, by rozmowę taką w miarę możliwości przeprowadzał z pacjentem lekarz o możliwie dużym doświadczeniu klinicznym np. w trakcie wizyty lekarskiej w szpitalu lub w specjalnie do tego wybranym przez personel momencie. Lekarz przeprowadzający rozmowę powinien zarezerwować optymalną ilość czasu na wyczerpujące przedstawienie pacjentowi okoliczności przeprowadzenia zabiegu. Najważniejszą informacją udzielaną pacjentowi w trakcie rozmowy przed uzyskaniem zgody jest omówienie z pacjentem jego aktualnego stanu zdrowia oraz diagnozy. W tym zakresie pacjent powinien zostać poinformowany o wynikach przeprowadzonych dotychczas badań, a także o ewentualnych możliwych rozpoznaniach i ich skutkach. W przypadku informowania o chorobach ciężkich lub nieuleczalnych w świetle aktualnej wiedzy medycznej szczególna odpowiedzialność spoczywa na lekarzu informującym pacjenta, gdyż to właśnie od sposobu przekazania tej informacji może zależeć dalsze nastawienie chorego do procesu terapeutycznego. W niektórych przypadkach – zależnych od subiektywnej oceny lekarza – na podstawie art. 31.ust.4 ustawy o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty, lekarz może podjąć decyzję o ograniczeniu zakresu informacji przekazywanych pacjentowi w ramach tzw. przywileju terapeutycznego, jednak na wyraźne żądanie chorego ma obowiązek udzielić pełnej i wyczerpującej informacji na temat jego stanu zdrowia. Kolejnym ważnym elementem informacji przekazywanej pacjentowi przez lekarza powinny być wszelkie aspekty dotyczące możliwych metod dalszej diagnostyki oraz leczenia z uwzględnieniem rzetelnej informacji o możliwościach przeprowadzenia tych procedur w danym ośrodku leczniczym. Dostępność metod leczenia oraz ich rodzaj, a także związane z nimi ewentualne powikłania mogą dać pacjentowi możliwość dokonania swobodnego wyboru co do metody leczenia. Lekarz w trakcie rozmowy z pacjentem ma pełne prawo do wskazywania pacjentowi metody leczenia oraz sposobu jej przeprowadzenia (ośrodka, sposobu finansowania), która w jego opinii jest najlepsza z punktu widzenia pacjenta, jednak ma również obowiązek wskazania alternatywnych metod, które w jego opinii mogą mieć dalece mniejszą wartość terapeutyczną lub dostępność (np. świadczenia wykonywanie jedynie za granicą). Ostatnim elementem niezbędnym informacji przekazanej pacjentowi jest komplet danych dotyczących następstw wybranej metody leczenia oraz proponowanych metod diagnostyki. Szeroko omawiane jest w tym zakresie pytanie czy lekarz ma obowiązek powiadomienia pacjenta o wszystkich możliwych powikłaniach wybranej metody leczenia? W linii orzeczniczej sądów utrwalił się pogląd, którego zasadniczą treść wyraża opinia Sądu Najwyższego, w której stwierdza, że „Dla skuteczności zgody pacjenta na zabieg w celu uzyskania możliwości postawienia prawidłowej diagnozy i zastosowania prawidłowego sposobu leczenia wystarcza, że lekarz nie dzieląc się swym podejrzeniem poinformuje pacjenta o rodzaju zabiegu oraz o jego bezpośrednich i zwykłych skutkach”[7]. Pomaga to uniknąć nadmiernego komplikowania przedstawionej pacjentowi informacji oraz wzbudzania niepokoju powikłaniami, które w praktyce klinicznej stanowią rzadkość i kazuistykę. Informacja powinna być szczegółowa oraz wyczerpująca na tyle, na ile pozwalają na to zdolności pacjenta oraz wyrażona językiem dla niego zrozumiałym. Żaden z przepisów nie reguluje szczegółowo formy, w jakiej informacja powinna zostać przekazana pacjentowi i choć przygotowanie w tym celu materiałów edukacyjnych (ulotek, broszur, plakatów informacyjnych) może okazać się pomocne, to jednak największy nacisk kładziony jest na osobisty kontakt lekarza z pacjentem. Artkuł 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty[1] nakazuje, aby informacja była przekazana pacjentowi w sposób „przystępny”, natomiast z art. 13 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że winna ona być "sformułowana w sposób dla pacjenta zrozumiały". W tym miejscu należy także zwrócić szczególną uwagę na fakt, że proces informowania na mocy przepisów leży po stronie lekarza i powinien być rozpoczęty z jego inicjatywy. To lekarz musi zaplanować czas na poinformowanie pacjenta o przebiegu zabiegu i wszystkich towarzyszących mu okolicznościach, a także na zadanie mu nurtujących pacjenta pytań. Wszelkie próby tłumaczenia sprowadzające linię obrony lekarza do sformułowania „pacjent o nic nie pytał, więc nie musiałem nic wyjaśniać” czynią zabieg pozbawionym podstaw prawnych i stanowią złamanie praw pacjenta, o którym mowa w art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zaleca się także, aby lekarz dołożył wszelkich starań w udokumentowaniu przeprowadzenia rozmowy z pacjentem. W tym celu może zadbać o to, aby rozmowa odbyła się w obecności dodatkowych osób spośród personelu medycznego lub ewentualnie osób bliskich na informowanie, których pacjent wyraził zgodę. Jednocześnie standardem postępowania na oddziałach szpitalnych powinno być poświadczenie pacjenta własnoręcznym podpisem w dokumentacji medycznej faktu odbycia rozmowy oraz możliwości swobodnego zadania lekarzowi pytań. Nie bez znaczenia jest także fakt, że pacjent wyrażający zgodę na zabieg medyczny opiera ją o informacje uzyskane od lekarza w trakcie przeprowadzonej uprzednio rozmowy z tego też wynika fakt, że każda konieczność zmiany zakresu zabiegu z uwagi na stan chorego powinna być z nim ustalona. Na przykład: jeżeli pacjent wyraził zgodę na wykonanie zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym poprzez otwarcie powłok brzusznych, a zespół chirurgów w trakcie wykonywania zabiegu stwierdził w jamie brzusznej obecność mas guza nowotworowego naciekającego głowę trzustki oraz okolice, to zgoda udzielona uprzednio przez pacjenta na zabieg cholecystektomii nie usprawiedliwia w żadnej mierze przeprowadzenia procedury usunięcia guza. Prawidłowym postępowaniem z punktu widzenia prawa będzie zakończenie zabiegu zgodnie z planem, poinformowanie pacjenta o zaistniałych okolicznościach oraz uzyskanie od niego zgody na rozpoczęcie właściwego leczenia onkologicznego.